內蒙古大雁礦業集團有限責任公司伊敏河東礦區第一煤礦“9·27”較大水害事故調查報告

2023年9月27日12時5分許，內蒙古大雁礦業集團有限責任公司伊敏河東礦區第一煤礦發生一起較大水害事故，造成3人死亡，直接經濟損失377.72萬元。

2023年9月28日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等規定，國家礦山安全監察局內蒙古局會同呼倫貝爾市人民政府、內蒙古自治區應急管理廳、內蒙古自治區能源局，組織呼倫貝爾市應急管理局、呼倫貝爾市公安局、呼倫貝爾市總工會等單位成立了內蒙古大雁礦業集團有限責任公司伊敏河東礦區第一煤礦“9·27”較大水害事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作，邀請呼倫貝爾市紀委監委介入。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組，聘請4名專家參與。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘查、查閱資料、詢問調查、綜合分析等方式，查清了事故經過、人員傷亡和直接經濟損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結了事故教訓，提出了事故防范和整改措施，形成了事故調查報告并由事故調查組成員簽名確認。

經調查認定，內蒙古大雁礦業集團有限責任公司伊敏河東礦區第一煤礦“9·27”較大水害事故是一起因北一盤區七號聯絡巷防水密閉墻施工質量不合格，煤礦工程驗收、管理不到位導致的生產安全責任事故。

一、事故基本情況

(一)事故發生單位概況

1.煤礦概況

內蒙古大雁礦業集團有限責任公司伊敏河東礦區第一煤礦(以下簡稱敏東一礦)，隸屬于國家能源集團國源電力有限責任公司(以下簡稱國源電力公司)，位于內蒙古自治區呼倫貝爾市鄂溫克族自治旗境內。井田面積49.0468平方千米，開采煤種為褐煤，地質儲量11.93億噸，可采儲量7.04億噸，設計生產能力500萬噸/年，設計服務年限100.6年。

礦井水文地質類型為復雜，煤層及頂底板無沖擊傾向性，低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為易自燃，煤塵具有爆炸危險性。開拓方式為立井開拓，通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式，采煤工藝為綜合機械化開采。煤礦證照齊全，均在有效期內，為正常生產煤礦。

2.礦井水文地質概況

敏東一礦水文地質類型為復雜型，充水含水層為煤層頂板及煤層間的礫巖和砂礫巖含水層，由上而下分為3層，分別為15煤層組頂板及層間砂礫巖、砂巖含水巖層(Ⅰ含)，富水性強;16煤層組頂板礫巖、砂礫巖含水巖層(Ⅱ含)，局部富水性強，大部富水性弱～中等，該含水層為本區主采煤層16-3煤的間接充水含水層;16煤層組間礫巖、砂礫巖含水巖層(Ⅲ含)，富水性弱～中等，為16-3煤層直接充水含水層。現礦井總涌水量為660立方米每小時。

3.工作面基本概況

I0216302工作面煤層賦存標高274～334米，煤層平均厚度17.21米。工作面可采走向長度3078米，工作面傾向寬度210米，煤層平均傾角6度。采用走向長壁后退式采煤法，綜采放頂煤開采工藝。平均采厚12.3米。工作面已累計回采1283米，剩余可采長度1795米。

該工作面直接充水含水層為Ⅲ含水層，間接充水含水層為Ⅱ含水層，工作面煤層頂板至Ⅱ含水層底板距離139.33米，之間巖層為粉砂巖和粉砂質泥巖。

4.工作面出水情況及采取的措施

9月13日20時，I0216302綜放工作面頂板出水，涌水量約10立方米每小時，出水渾濁含泥沙且水量有增大的趨勢。煤礦成立治水機構，9月14日，國源電力公司組織技術專家到達敏東一礦，聘請中煤科工西安研究院開展治水工作，指導煤礦制定了《敏東一礦I0216302綜放工作面出水處置方案及安全技術措施》，采用井上打鉆注漿堵水、井下沉積淤泥排水的治理方式。

(二)煤礦上級公司情況

國源電力公司和神東電力有限責任公司統稱國家能源集團國神公司。國源電力公司前身為國網能源開發有限公司，成立于2008年4月，2012年4月從國家電網公司成建制重組并入原神華集團。2012年12月，原神華集團對兩公司進行管理整合，實行“一個平臺、兩個公司、一體化運營”的管理模式。

(三)事故發生單位安全管理情況

1.安全管理機構設置和人員配備情況

敏東一礦組織機構健全，設置了礦長、總工程師、安全礦長、生產礦長、機電礦長，在冊職工857人。設安全環保監察部、生產技術部、調度室、機電管理部、地測防治水辦公室、通風辦公室、綜合管理部7個機關科室。設綜采隊、掘進一隊、掘進二隊、掘進三隊、掘進四隊、機電隊、運轉隊、準備隊、通風隊、探放水隊、機修廠11個基層區隊。

2.勞動組織形式

敏東一礦勞動組織形式為“三八”作業制，生產區隊早班8:00-16:00生產作業，中班16:00-24:00生產作業，零點班24:00-8:00生產作業。

3.安全規章制度及培訓情況

敏東一礦按照規定建立了全員安全生產責任制，制定了安全生產規章制度和操作規程。煤礦主要負責人和安全生產管理人員進行了相應安全培訓并經過考核合格，取得了安全生產知識和管理能力考核合格證;特種作業人員經考核合格，取得了特種作業操作資格證書;其他從業人員經過安全生產教育和培訓，取得了相應安全培訓合格證明。各級安全生產管理人員均取得了安全生產知識和管理能力考核合格證，建立了安全生產管理制度及安全生產崗位責任制。

4.事故發生前安全管理情況

(1)北一盤區七號聯絡巷防水密閉墻施工管理情況

9月13日20時，敏東一礦I0216302綜放工作面頂板出水，涌水量約10立方米每小時，出水渾濁含泥沙且水量逐漸增大。敏東一礦成立治理機構，組織水治理工作。

9月14日，國源電力公司副總經理邵水才等到敏東一礦，聘請中煤科工西安研究院開展水害治理，指導敏東一礦制定了《敏東一礦I0216302綜放工作面出水處置方案及安全技術措施》。

9月17日，礦長王志宇組織召開煤礦領導班子會議，決定：為做好I0216302綜放工作面淤泥水沉淀和處置，議定利用北一盤區回風巷及七號聯絡巷用來存儲I0216302綜放工作面淤泥水并沉積淤泥，在北一盤區七號聯絡巷內建防水密閉墻。經沉淀后的淤泥水經防水密閉墻反水管溢流至北一盤區下部水泵房。設計按照水頭高度H≥40米的標準，在北一盤區七號聯絡巷處施工鋼筋混凝土防水密閉墻，設計的防水密閉墻厚度3米，設置4道反水管，掏槽深度0.5米，防水密閉墻內積水通過反水管自流到北一盤區水倉后，再排至中央水泵房;總工程師許勃負責組織編制設計，掘進二隊負責施工掏槽及澆筑施工，通風隊負責支模。會后，總工程師許勃安排通風辦編制防水密閉墻設計。

9月18日，礦長王志宇組織召開煤礦領導班子會議，認為施工防水密閉墻期間向井下運輸材料困難，經總工程師許勃測算防水密閉墻厚度改為2米可以滿足要求。會議同意將防水密閉墻厚度改為2米。會后，總工程師許勃安排通風隊隊長李樹國，按照防水密閉墻厚度2米、掏槽深度0.5米在七號聯絡巷構筑防水密閉墻。李樹國安排技術員李程到井下劃定密閉墻構筑位置。當晚，掘進二隊隊長王占勝安排副隊長劉長江現場跟班組織掏槽。

9月19日，掘進二隊完成掏槽，通風隊開始支模。當晚通風辦技術員周泓旭將編制的《敏東一礦北一盤區七川、六川防水密閉墻施工及北一盤區水泵房局部通風管理安全技術措施》(以下簡稱《防水密閉墻安全措施》)發送給掘進二隊和通風隊。夜間，通風辦副主任張寶健按照總工程師許勃安排到現場檢查施工情況，認為密閉墻厚度2米不符合設計要求，在井下現場向總工程師許勃匯報了有關情況，并告知了掘進二隊隊長王占勝。

9月20日零點班，掘進二隊開始澆筑防水密閉墻墻體，由掘進二隊副隊長劉長江現場負責，澆筑時北一回風巷及七號聯絡巷長期流水，密閉墻底槽里面充滿泥水，在未排干泥水的狀態下實施澆筑。掘進二隊技術員王立順收到《防水密閉墻安全措施》后發現已施工的密閉墻厚度、澆筑材料與《防水密閉墻安全措施》不符。9月20日上午，報告了隊長王占勝。王占勝認為，改變防水密閉墻厚度是礦會議決定且工程已施工，就未再作出改變。

9月21日，早調度會上，總工程師許勃安排通風辦在密閉墻完工后組織驗收。會后，礦通風副總工程師兼通風辦主任高廣新、通風辦副主任張寶健認為施工與設計不符，無法進行驗收，且防水密閉墻驗收不屬于通風辦部門職責，由張寶健向總工程師許勃進行了匯報，總工程師許勃未再安排驗收。當天，掘進二隊繼續澆筑防水密閉墻，至9月23日7時，防水澆筑完畢。

9月25日，礦長王志宇組織召開煤礦領導班子會議，認為排放I0216302綜放工作面淤泥水至北一盤區回風巷的管路即將安裝完畢，防水密閉墻具備啟用條件。會議決定，當日下午管路接通后開始向北一盤區回風大巷排放泥漿水。至事故發生時，北一盤區回風大巷內積存的泥漿水約4800立方米。

9月26日，通風隊瓦檢員在檢查防水密閉墻附近瓦斯及密閉排水情況時，發現密閉墻前積水太深，無法到達密閉墻前檢查。通風隊隊長李樹國將這一情況向總工程師許勃進行了匯報。

(四)事故經過

2023年9月27日早班，機電隊機電段段長張升博召開班前會安排入井工作，安排張建平和劉明2人去北一盤區底部水泵房排水，張升博和路明福、劉云鵬、解浩、魏召石等5人去中央泵房檢修水泵。

張建平、劉明于27日8時44分許到達北一盤區底部水泵房開始排水工作，張升博等5人于8時許進入中央水泵房檢修，檢修進入收尾階段時，張升博先行離開，于11時17分許到達北一盤區底部水泵房，隨后解浩、路明福、劉云鵬、魏召石于11時35分許到達北一盤區底部水泵房更換3號泵平衡盤。

11時20分許，負責北一區域瓦斯檢查的瓦檢員王盛原巡回檢查到達北一盤區底部水泵房，檢查完瓦斯后，王盛原一直待在北一盤區底部水泵房。至此，北一盤區底部水泵房內共有8名工人。

12時5分許，現場人員突然聽到張升博喊“來水了，快跑”，8名工人迅速沿水泵房出口撤離，走出水泵房出口后，發現北一盤區軌道大巷內水深達1.5米，其中5人抓著大巷兩幫的管線撤至安全地點。

王盛原撤離到安全地點后，向調度室匯報了北一盤區底部水泵房下口發生涌水，12時42分調度員了解情況后，立即向礦長王志宇匯報，王志宇立即到達礦調度室，發現有人被困后，立即啟動應急預案，部署救援工作。

13時41分，王志宇先后向呼倫貝爾市應急管理局和國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法七處匯報事故情況。

經確認5名工人沿著北一盤區軌道大巷安全升井，3名工人失聯。

(五)事故現場情況

北一盤區七號聯絡巷防水密閉墻底部被沖開，形成高0.4米、寬4.1米的空間。3根預埋出水管已被淤泥堵實。

(六)人員傷亡和直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況

根據呼倫貝爾市公安局出具的材料，確定此次事故共造成3人死亡。

2.直接經濟損失情況

根據敏東一礦提供的統計結果，確定截至2023年10月13日，事故共造成直接經濟損失377.71萬元。

二、事故應急處置及評估情況

(一)事故信息接報及響應情況

1.事故信息接報情況

瓦檢員王盛原撤離到安全地點后，于12時42分向礦調度匯報了井下水害事故，調度員鄭志奎立即向礦長王志宇報告了事故情況，王志宇立即到達礦調度室，發現有人被困，立即啟動應急預案，部署開始救援，于13時41分向呼倫貝爾市應急局和國家礦山安全監察局內蒙古局匯報事故情況。

2.事故信息響應情況

接到事故報告后，呼倫貝爾市應急管理局、國家礦山安全監察局內蒙古局等單位人員，第一時間趕赴敏東一礦指導事故應急處置工作。

(二)事故現場應急處置情況

1.煤礦應急處置情況

礦應急指揮部成員和公司駐礦工作組集合后，成立了應急指揮部，立即啟動了應急預案，下設救援專家組、搶險救援組、治安管理組、善后處理組、信息新聞組，分析災害發展狀況;按照各自分工開始制定搶救方案及安全措施;準備應急搶險物資，組織搶險救災，同時對地面開展警戒等工作，調集醫療、救護隊開展救援。

13時1分，煤礦9名兼職救護隊員接到命令后，攜帶救援裝備入井，于13時40分搜救到第一名失聯人員，并對傷者清理口鼻、進行心肺復蘇、掛氧氣面罩應急搶救，經過10余分鐘的急救，傷者無心跳、脈搏。

13時40分，國源電力公司立即成立以董事長李侃、總經理周延濱為總指揮的搶險救援應急組織機構，駐礦副總經理邵水才任常務副總指揮及公司部門人員立即成立事故救援指揮部，下設7個工作組，分別為現場救援組、安全保障組、技術支持組、應急協調組、物資保障組、輿情管控組、善后處置組，全面開展應急救援工作。

14時32分，國家能源集團成立應急救援指揮部，劉國躍董事長、余兵總經理視頻連線敏東一礦進行救援指揮，聽取了現場匯報，并要求科學救援，杜絕發生次生災害，確保救援人員安全，全力搜救失聯人員。此時國家能源集團、國神公司和敏東一礦聯合成立了應急指揮部，負責全過程的應急救援指揮。

14時58分，第一名失聯人員被送至地面，送往呼倫貝爾市醫院急救，經醫生診斷已無生命體征。

15時20分，根據現場反饋情況初步判定，7號聯絡巷密閉墻兩側水位無高差，現場具備搜救條件。指揮部命令2名兼職救護隊員乘坐皮劃艇第一次進入災害水域現場偵查并搜尋失聯人員，未發現失聯人員。為保證兼職救護隊隊員安全，指揮部命令兼職救護隊升井待命。

15時8分，大雁礦山救護大隊隊長付文凱帶領兩個救護小隊到礦，16時25分，指揮部命令8名專職救護隊員與2名兼職救護隊員第二次入井搜救失聯人員，行至北一盤區軌道巷830米處時，水已達到隊員胸部無法前進，指揮部命令兩名救護隊員監護通風及氣體情況，其他隊員升井待命。

23時許，國家礦山安全監察局內蒙古局、內蒙古自治區應急管理廳、內蒙古自治區能源局相關領導到達現場指導救援工作。

28日3時50分，根據指揮部指令，救護隊員乘坐皮劃艇第三次進入水害區域開展偵查并搜索失聯人員，未發現失聯人員，7時42分，將情況報告指揮部后升井待命。

28日7時2分，形成第一趟320立方米每小時的排水系統;15時20分，形成第二趟200立方米每小時的排水系統;19時40分，形成第三趟200立方米每小時的排水系統，水均排至北一盤區中部水倉，北軌巷道水位開始逐漸下降。

29日8時8分，指揮部命令2名兼職救護隊員入井第四次搜救，未發現失聯人員，對各地點水位情況進行了測量，11時22分，救護隊員升井。

13時55分，現場偵查人員匯報，北一盤區軌道大巷最低點積水已降至1.2米以下，具備救援條件。14時46分，指揮部命令6名專職救護隊員開展第五次搜救。

16時2分，在北軌底部水倉門口柵欄門向里約3米處發現第二名失聯人員，17時18分，到達地面并立即送往呼倫貝爾市醫院，經診斷已無生命體征。

20時42分，在水倉口柵欄門向里約27米處發現第三名失聯人員，22時46分，到達地面立即送往呼倫貝爾市醫院，經診斷已無生命體征，搜救工作結束。

(三)醫療救治和善后情況

1.醫療救治情況

三名失聯人員找到后，均立即送往呼倫貝爾市醫院，經診斷均已無生命體征。至2023年9月29日22時46分事故救援工作結束。

2.事故善后情況

事故發生后敏東一礦成立了善后工作組，在呼倫貝爾市相關部門的指導下，對遇難者家屬進行善后處置及安撫工作。2023年10月13日，遇難者家屬簽署賠償協議，善后處理工作結束，未引發導致社會不穩定的情況和事件。

(四)事故應急處置評估

1.煤礦應急處置責任落實情況

事故發生后，事故現場人員進行了先期處置并報告了事故情況，煤礦接到事故報告后迅速啟動了應急救援預案，開展應急處置工作，立即組織搶救，安排專人保護事故現場，向有關部門如實報告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善后事宜。

2.政府部門應急處置責任落實情況

呼倫貝爾市應急管理局接到事故報告后，隨即向呼倫貝爾市人民政府報告，并立即組織相關部門趕到敏東一礦，開展現場應急處置工作。先后組織勘查了事故現場，核實了事故傷亡人數等有關情況，將有關核查結果及時按規定程序上報，并安排專人負責后續事故信息的接收、流轉與報送工作，指導敏東一礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。

3.應急處置評估結論

從事故應急處置總體情況看，這起事故現場人員先期處置及時，敏東一礦應急救援預案啟動迅速，及時通知礦山救護隊組織救援，礦山救護隊到達及時、現場處置基本得當，較好的完成了此次救援任務。呼倫貝爾市人民政府事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢、及時，事故現場管控有序，善后處理工作得當。

三、事故原因分析

依據管理人員調查取證筆錄、事故報告電話記錄、人員定位系統查詢、結合現場人員詢問綜合分析如下：

(一)直接原因

該礦北一盤區七號聯絡巷防水密閉墻因工程質量不合格，密閉墻底部被巷道內積存的泥漿水沖垮，大量的泥漿水潰入北一盤區水泵房，導致3名工人在撤離過程中溺水死亡。

(二)間接原因

1.防水密閉墻未按標準施工。該密閉墻設計要求承壓的水頭高度H≥40m。事發后，對照訊問筆錄和密閉墻現場勘查情況，現場施工的密閉墻存在以下問題：

(1)現場核查密閉墻底部掏槽深度小于設計要求;經作業人員證實，墻體施工時，未將底槽內積水排出，直接進行澆筑。

(2)密閉墻工程施工過程中，巷道底部長期流水，工程結束后僅2天即正式投入使用，養護時間不足，強度未達到工程要求。

(3)現場核查密閉墻施工厚度為2米，未達到設計3米的要求。

2.現場管理不到位。防水密閉墻施工過程中通風辦、通風隊、掘進二隊等部門間溝通協調不暢，職責劃分不清，未執行施工方案、施工標準，未組織驗收即投入使用。

3.技術管理不規范。煤礦主要負責人等各級安全生產管理人員對《防水密閉墻安全措施》審批把關不嚴，設計參數變更未嚴格履行變更程序，審批后的《防水密閉墻安全措施》未組織貫徹學習。

4.安全風險研判和隱患排查不到位。對北一盤區回風巷用來存儲淤泥水沉積淤泥、構筑防水密閉墻存在的潰水等安全風險，沒有開展風險研判，沒有制定防范措施。

5.上級公司督導檢查不力。上級公司及相關業務部門對敏東一礦防治水工作指導檢查不嚴不實，對防治水工程技術指導和風險研判不到位。

四、責任劃分和處理建議

事故調查組對15名相關責任人員提出問責和處理建議。其中，敏東一礦總工程師、掘進二隊副隊長2人因涉嫌安全生產犯罪移交公安機關依法處理;國家能源集團國源電力有限責任公司總經理、副總經理、煤炭管理部部長、煤炭管理部總工程師兼防治水辦公室主任等4人分別予以誡勉、警告等政務處分;對敏東一礦礦長予以撤職并處2022年年收入60%的罰款;對敏東一礦安全副礦長、生產副礦長、安全環保部主任、通風副總工程師兼通風辦主任、地測副總工程師兼地測防治水辦公室主任、通風隊隊長、掘進二隊隊長等8人分別給予警告、記過、撤職等政務處分，暫停、吊銷《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處2022年收入40%的罰款。對呼倫貝爾市應急管理局駐敏東一礦安全監管員解除聘用。針對事故對敏東一礦罰款150萬元，撤銷敏東一礦安全生產標準化體系等級。

五、事故主要教訓

(一)安全理念不牢

在水害搶險救援期間，急于減少水害造成的經濟損失，造成防治水工程搶進度、趕工期、忽視工程質量，防水密閉墻施工質量不合格且未經竣工驗收的情況下投入使用。

(二)煤礦安全管理混亂，崗位職責不清

防水密閉墻施工過程中涉及通風辦、通風隊、掘進二隊等3個基層部門，部門間溝通協調不暢，職責劃分不清，本應負責統籌防治水工作的地測防治水部門在防水密閉墻工程中全程未參與。

(三)技術管理混亂

《防水密閉墻安全措施》審批把關不嚴，設計參數變更隨意，未嚴格履行變更程序;審批后的設計未嚴格執行，發現施工與設計不一致后，未采取糾正措施。

(四)安全風險研判和隱患排查不到位

對于利用北一盤區回風巷沉積淤泥、構筑防水密閉墻存在的潰水等安全風險，沒有開展風險研判，沒有制定防范措施。

(五)上級公司督導檢查不力

搶險救援期間，只關注綜放工作面出水處置總體方案，對防治水具體工程技術指導和風險研判不到位。

六、事故防范和整改措施

(一)建立健全并落實全員安全生產責任制

健全煤礦安全管理部門的責任制，杜絕崗位職責不清、職能劃分不清、部門間溝通協調不暢等問題的發生，導致出現管理盲區。

(二)強化礦井安全技術管理

嚴格《防水密閉墻安全措施》審批把關，嚴格履行設計參數變更審批程序，審批后的設計要嚴格執行，發現施工與設計不一致要堅決予以糾正。

(三)強化礦井排水系統能力的驗算

有效配置水倉容量，增加能夠在地面控制的集中排水設備;制定礦井突發水害事故及泥漿水處理的應急預案并定期進行預案演練。

(四)強化安全風險研判和隱患排查治理

加強礦井涌水量的觀測記錄，礦井涌水量發生變化后，要第一時間組織人員開展風險研判，制定防范措施。

(五)強化上級公司督導檢查效果

礦井的水文地質條件發生變化后，上級公司要加強對防治水具體工程技術指導和風險研判。

(六)進一步強化監管監察工作

監管監察部門要加強煤礦災害治理期間的安全風險分析研判，督促煤礦加強安全隱患排查治理，強化對煤礦現場安全管理工作的監督檢查和指導。