在當前保電期間，火電板塊發生了兩起典型非停事件：10月8日，A電廠3號機組循環水泵全停導致機組強迫停運；10月9日，B電廠6號機組誤關四抽至小機供汽逆止閥，導致汽包水位低低保護MFT跳閘。兩起非停事件，暴露出近期一些單位存在運行管理薄弱、運行監盤檢查和設備維護不到位、人員技能水平不足和責任意識不強等安全生產問題，對火電板塊保電工作造成較大不利影響。

現將兩起事件初步調查情況通報各單位，并結合當前長周期保電工作要求，提出下一步工作要求，請各單位認真汲取教訓，舉一反三，采取措施，強化運行管理和設備維護，杜絕人為因素造成的非停事件。

一、非停事件情況

（一）A電廠3號機組循環水泵全停導致機組強迫停運事件

1．事件簡要經過

2021年10月7日06時45分左右，循環水區域委外設備維護人員巡檢發現3號機循環水泵潤滑冷卻水泵出口壓力表顯示偏低（約0.38Mpa），需要清洗冷卻水泵入口濾網，隨即打電話向運行值班人員說明情況，并申請清洗濾網，得到準許后，就地停運潤滑冷卻水泵，并做好隔離措施后，進行濾網清洗工作。

07時03分，濾網清洗完成并復裝，委外設備維護人員在就地PLC控制柜面板操作“報警復位”按鈕，啟動潤滑冷卻水泵運行，檢查泵出口壓力表顯示0.42MPa，向運行值班人員匯報濾網清洗工作結束。委外設備維護人員發現PLC柜控制柜監控面板上仍存在“出口壓力低”（≤0.25Mpa）報警，未向電廠人員匯報。

10月8日06時58分，3號機兩臺循環水泵同時跳閘，搶合不成功，立即打閘停機，鍋爐聯跳，發電機解列。檢查循環水泵跳閘動作首出為循環水泵潤滑冷卻水泵出口壓力低，持續24小時。

2．事件主要原因分析

（1）循環水泵潤滑冷卻水泵出口壓力低開關動作，持續24小時，兩臺循環水泵保護動作跳閘，循環水泵全停，凝汽器真空低，運行值班人員手動打閘停機。

（2）潤滑冷卻水泵出口壓力低開關動作原因，初步分析如下：停運潤滑冷卻水泵后，泵出口壓力低開關動作；濾網清理后，潤滑冷卻水泵重新啟動，管道積留的淤泥雜物堵塞了冷卻水泵出口壓力開關取樣管，壓力低開關一直未復位，最終導致循環水泵保護跳閘。

3．事件暴露的問題

（1）運行值班人員責任意識不強，監盤和巡檢檢查不到位。循環水泵潤滑冷卻水泵出口壓力低報警在DCS和就地PLC控制面板上持續出現長達24小時，運行監盤及巡檢人員沒有及時發現和處理。

（2）運行設備操作權限管理混亂，設備消缺管理不規范。外委設備維護人員直接進行循環水泵潤滑冷卻水泵啟停和系統隔離操作；消缺工作許可手續不完整，設備聯鎖保護未規范退出，同時在設備消缺工作結束后，運行值班人員沒有到現場檢查確認設備缺陷處理情況。

（3）設備維護以包代管。設備負責人責任落實不到位，未能對檢修工作進行有效把關，外委設備維護人員對設備系統流程不熟悉，未意識到潤滑冷卻水泵出口壓力低的嚴重性，沒有及時匯報電廠相關人員。

（二）B電廠6號機組誤關四抽至小機供汽逆止閥導致汽包水位低低保護MFT跳閘

1．事件簡要經過

2021年10月09日14時20分，B電廠運行值班人員開始執行“#6機組#3高壓加熱器鋼管泄漏檢修”工作票安全措施。

15時09分，#6機組負荷161MW，給水流量突然下降（由420T/h下降至260T/h)，蒸汽量489t/h,A、B汽泵再循環全開,鍋爐汽包水位4mm。運行值班人員立即關閉A、B汽泵再循環電動門（有聯鎖開啟）未果。

15時10分，運行值班人員啟動備用電泵，并增大出力。15時11分，#6鍋爐MFT動作，跳閘首出為“汽包水位低低”，聯跳汽輪機，發電機程跳逆功率跳閘。

2．事件主要原因分析

經初步分析，運行值班人員按“#6機組#3高壓加熱器鋼管泄漏檢修”工作票執行安全措施，關閉了現場標識為“#6機二抽逆止門儀用空氣進氣門”（實為四抽至小機供汽逆止閥儀用空氣進氣門），導致#6機四抽至小機供汽逆止閥關閉，A、B小機汽源中斷，A、B汽動給水泵轉速、給水流量迅速下降，鍋爐汽包水位低低MFT保護動作，#6機組與系統解列。

3．事件暴露的問題

（1）現場管理基礎工作不扎實。現場閥門掛牌時，未能對所掛的閥門標識牌與實際名稱進行逐一核對，導致現場閥門標識牌和閥門實際名稱長期不對應。

（2）運行培訓工作不到位。運行值班人員安全生產風險意識不足，對運行設備及系統不熟悉，執行重要安全措施前未對設備進行有效確認。

二、下一步工作要求

（一）A電廠和B電廠要按照“四不放過”的原則對以上事件進行認真調查，對照國家行業標準以及集團公司、股份公司的相關規定，堅持公開透明、實事求是，深挖事件背后的深層次原因和管理問題，舉一反三開展事件反措落實工作，同時按照集體公司《10月11日安全生產周例會會議紀要》和《生產安全事故報告和調查規定》的有關要求，嚴肅追究相關部門和人員責任，并按時限將調查報告報股份公司。

（二）各單位要增強對保電工作重要性的認識，提高政治站位，加強工作組織，堅決克服保電工作思想松懈，嚴格落實安全生產主體責任，從嚴從實從細做好發電運行管理、監盤巡檢、設備日常維護、班組安全管理，杜絕人為因素造成的非停事件。

（三）加強運行監盤和設備檢查，及時消除安全隱患。各單位要嚴格執行設備巡回檢查制度，優化巡檢內容和路線，確保重要設備巡查范圍全覆蓋，避免出現遺漏設備缺陷現象；要嚴肅運行值班紀律，規范運行監盤，及時發現和處理參數異常、信號報警等關鍵信息。

（四）加強生產現場管理，做好設備運行維護，杜絕以包代管。禁止設備維護人員直接操作生產運行設備；嚴格落實設備缺陷驗收工作要求，確保系統設備恢復正常狀態。

（五）重視生產設備標識等基礎管理工作。各單位要細化落實集團公司《防止人身傷亡事故十項重點要求》5.1.3和5.1.4要求，完善現場設備標識牌；要對重要輔機、閥門及其附件的掛牌情況開展一次全面的核查，確保設備標識牌、圖紙與現場實際相符。

（六）強化運行管理，嚴控開票工作風險。對涉及到機組跳閘的閥門、開關等復雜、重要的操作，要組織力量進行風險辨識，選派能力勝任的工作人員，認真核對現場設備，準確執行，嚴控安全措施執行過程中的風險，確保系統安全可靠隔離。

（七）認真開展人員安全技術培訓工作，提高安全意識和技能水平。各單位要結合人員崗位工作要求，開展針對性培訓，確保員工工作能力與崗位相適。

（八）充分評估機組長周期高負荷運行和從業人員連續作業風險，全面加強風險識別和隱患排查。各單位要汲取云南9·14開遠電廠帶壓堵漏管路爆裂、9·22大唐株洲電廠除塵器灰斗及煙道積灰嚴重垮塌、9·29廣東遠洋公司毓鵬海輪卸貨清倉有限空間作業和9·30汕頭海門電廠有限空間氣體中毒事故教訓，組織相關部門和人員認真學習事故通報，舉一反三對照排查，切實加強新形勢下的電力生產風險識別管控，落實高風險作業安全管理要求，堅決防范人身傷害事故事件發生。